Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — скопление крови между мозговыми оболочками, возникающее из-за травмы головы или других сосудистых факторов. Эта патология угрожает здоровью и жизни пациента, вызывая неврологические нарушения и возможный летальный исход. В статье рассмотрим причины, симптомы, диагностику и методы лечения субдуральной гематомы, что поможет читателям понять состояние и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Классификация

Субдуральные гематомы делятся на острые, подострые и хронические в зависимости от скорости образования. Острые субдуральные гематомы, возникающие при травмах, часто приводят к летальному исходу при черепно-мозговых травмах и имеют высокий уровень смертности без своевременной декомпрессии.

Острые кровотечения чаще всего возникают из-за резких ускорений и замедлений, и их тяжесть зависит от размера гематомы. Наиболее серьезными считаются острые субдуральные гематомы с ушибом мозга. Венозные кровоизлияния при острых субдуральных гематомах развиваются быстрее, чем при хронических, в то время как эпидуральные гематомы, вызванные артериальным кровотечением, формируются еще быстрее. Однако уровень смертности от острых субдуральных гематом выше, чем от эпидуральных и диффузных повреждений мозга, поскольку травма, вызывающая субдуральную гематому, часто приводит к другим серьезным повреждениям. При тяжелых черепно-мозговых травмах у пациентов с повреждениями кортикальных вен или пиальной артерии уровень смертности составляет 60–80%.

Хроническая субдуральная гематома формируется в течение нескольких дней или недель после менее серьезной травмы, и в 50% случаев пациенты не помнят о травме. Эти гематомы могут оставаться незамеченными месяцами или годами до появления симптомов. Кровотечение при хронических субдуральных гематомах обычно происходит медленно или проявляется в виде нескольких эпизодов незначительных кровоподтеков и часто останавливается самостоятельно. Небольшие хронические субдуральные гематомы толщиной до 1 см имеют более благоприятный прогноз по сравнению с острыми; согласно одному исследованию, только 22% пациентов с такими гематомами имели худший исход, чем «хорошее» или «полное восстановление». Хронические субдуральные гематомы чаще встречаются у пожилых людей.

Субдуральная гематома представляет собой серьезное неврологическое состояние, которое требует внимательного подхода со стороны медицинских специалистов. Эксперты подчеркивают, что данное заболевание часто возникает в результате травмы головы, особенно у пожилых людей, чья мозговая ткань более подвержена повреждениям. Важно отметить, что симптомы могут проявляться не сразу, что затрудняет диагностику. Врачи рекомендуют проводить регулярные обследования у пациентов с риском, чтобы своевременно выявить проблему. Лечение может варьироваться от наблюдения до хирургического вмешательства, в зависимости от размера и локализации гематомы. Специалисты акцентируют внимание на необходимости междисциплинарного подхода, включая неврологов и нейрохирургов, для достижения наилучших результатов в лечении.

Операция на головном мозге Марадоны | Субдуральная гематома легенды футбола

Клинические проявления

Клиническое манифестирование субдуральной гематомы имеет более медленное начало, чем при эпидуральной гематоме, в связи с меньшей скоростью венозного кровотечения по сравнению с артериальным. Классического для эпидуральной гематомы чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться, сроки манифестации симптомов крайне различаются — как непосредственно после травмы, в течение нескольких минут, так и отсроченно, через две недели. Помимо этого, в отличие от классического «светлого промежутка», изменение состояния сознания при СДГ чаще волнообразно и постепенно.

При объёме кровоизлияния, достаточном для компрессии мозга, появляются признаки внутричерепной гипертензии или очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением мозгового вещества. Клиническая картина СДГ крайне вариабельна. Помимо объёма гематомы, её локализации и др., имеет значение механизм травмы ускорения-торможения с противоударом, что нередко влечёт за собой двустороннее повреждение головного мозга.

Нарушение сознания при СДГ, в противоположность проявлениям эпидуральной гематомы, чаще развивается не по стволовому, а по кортикальному типу, и может иметь аментивные, онейроидные проявления, возможно развитие «лобной» симптоматики со снижением критики, нелепостью поведения и т. д.. Характерно психомоторное возбуждение, типична волнообразная головная боль с менингеальным оттенком или гипертензионного характера, усиление головной боли сопровождается рвотой. Встречаются эпилептические припадки, чаще генерализованные. В половине случаев наблюдается брадикардия. Отмечаются застойные явления на глазном дне, при хронической СДГ — с элементами атрофии соска зрительного нерва. Сочетание СДГ с тяжёлым ушибом мозга может сопровождаться такими стволовыми нарушениями, как расстройства дыхания и гемодинамики, диффузные изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о субдуральной гематоме:

1. Причины возникновения: Субдуральная гематома часто возникает в результате травмы головы, особенно у пожилых людей, у которых мозг может быть более подвержен смещению и растяжению. Даже незначительные травмы могут привести к образованию гематомы, так как у пожилых людей сосуды становятся более хрупкими.

2. Симптоматика: Симптомы субдуральной гематомы могут проявляться не сразу. В некоторых случаях они могут появиться через несколько дней или даже недель после травмы. Это может затруднить диагностику, так как пострадавшие могут не связывать свои симптомы с недавней травмой.

3. Лечение и прогноз: В зависимости от размера и симптоматики гематомы, лечение может варьироваться от наблюдения до хирургического вмешательства. В случае больших гематом, которые вызывают давление на мозг, может потребоваться операция для удаления гематомы. Прогноз зависит от быстроты диагностики и лечения, а также от общего состояния здоровья пациента.

Хроническая субдуральная гематома. Отзыв

Этиопатогенез

Субдуральные гематомы, возникающие при травмах, называют «травматическими». Они встречаются чаще эпидуральных и чаще всего возникают из-за импульсных, диффузных травм, связанных с ускорением и торможением. Это происходит под воздействием ротационных или линейных сил, вызывающих встряску внутричерепных структур, что приводит к растяжению и повреждению мелких мостиковых вен. Субдуральное кровоизлияние является признаком синдрома детского сотрясения, который также сопровождается интра- и преретинальными кровоизлияниями, вызванными тем же механизмом.

Субдуральные гематомы часто наблюдаются у пожилых людей и лиц с алкоголизмом, у которых есть признаки атрофии мозга. Атрофия приводит к удлинению мостиковых вен, увеличивая риск их разрыва при импульсной травме. Образование субдуральной гематомы может быть связано со снижением ликворного и субарахноидального давления, что вызывает расхождение между твёрдой и арахноидальной оболочками мозга, натяжение и разрыв мостиковых вен. Эти гематомы чаще встречаются у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты, такие как варфарин и аспирин.

Факторы риска

Детский и пожилой возраст повышают вероятность развития СДГ. По мере возрастного уменьшения объёма мозга, субдуральное пространство расширяется, мостиковые вены становятся более длинными и подвижными. Этот фактор, в совокупности с хрупкостью стенок сосудов у пожилых людей, делает их более подверженными СДГ. У маленьких детей субдуральное пространство также шире, чем у молодых взрослых, что повышает вероятность развития у них СДГ; этим обусловлено типичное формирование СДГ при синдроме детского сотрясения. У молодых лиц фактором риска СДГ является наличие арахноидальных кист.

В числе других факторов риска — приём антикоагулянтов, алкоголизм и деменция.

Гематома мозга хроническая субдуральная © Chronic subdural hematoma

Патофизиология

Скопление крови в субдуральной гематоме осмотически привлекает жидкость, увеличивая объем гематомы и сжимая головной мозг, что может вызвать повторные кровоизлияния из-за повреждения сосудов. Кровь в гематоме может образовывать капсулу.

В некоторых случаях разрываются паутинная оболочка, что приводит к увеличению интракраниального пространства и повышению внутричерепного давления, в процесс вовлекается ликвор.

Из субдуральной гематомы выделяются вещества, сужающие сосуды, что снижает кровоток и вызывает ишемию мозговой ткани под гематомой. Уменьшение мозговой перфузии запускает ишемический биохимический каскад, приводящий к гибели нейронов.

Кровяной сгусток со временем реабсорбируется и заменяется грануляционной тканью.

Диагностика

Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.

Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.

При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.

Лечение

Консервативное лечение применяется при отсутствии нарушений сознания, если гематома не превышает 1 см в толщину и смещение церебральных структур составляет до 3 мм. Также терапия и наблюдение с контролем МРТ или КТ рекомендованы для пациентов в коме или сопоре с объемом гематомы до 40 мл и внутричерепным давлением не выше 25 мм рт. ст. В лечении используются антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предотвращения отека мозга, а также симптоматические препараты (противосудорожные, анальгетики, седативные и противорвотные средства).

Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сжатия головного мозга, дислокацией, очаговой симптоматикой или выраженной внутричерепной гипертензией требуют немедленного хирургического вмешательства. При быстром прогрессировании дислокационного синдрома выполняется экстренное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. После стабилизации состояния пациента нейрохирурги проводят широкую краниотомию с удалением субдуральной гематомы и участков размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при увеличении объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии, в таких случаях она подлежит наружному дренированию.

Общие сведения

Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Субдуральная гематома

Причины

Субдуральная гематома чаще всего возникает из-за черепно-мозговой травмы, при которой рвутся вены в субдуральном пространстве. Реже она связана с сосудистыми заболеваниями мозга, такими как артерио-венозные мальформации, аневризмы, гипертония, системный васкулит и нарушениями свертываемости крови, включая коагулопатии и применение антикоагулянтов. В отличие от эпидуральной, субдуральная гематома может образовываться с обеих сторон.

Гомолатеральная субдуральная гематома возникает на стороне удара при малом движении головы и небольшом контакте с травмирующим объектом. Она может развиться даже без прямого удара, например, при резком торможении или изменении направления движения, что часто происходит во время поездок в транспорте или при падениях. Резкое движение головы смещает полушария мозга внутри черепа, что может привести к разрыву вен.

Контрлатеральная субдуральная гематома образуется на стороне, противоположной месту удара. Она возникает, когда череп сталкивается с неподвижным объектом или когда травмирующий предмет воздействует на неподвижную голову с большой площадью контакта. Эта форма гематомы часто связана с разрывом вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Гематомы, вызванные прямым повреждением вен и артерий коры головного мозга, встречаются реже, особенно при разрыве твердой мозговой оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы из-за одновременного действия нескольких механизмов травмы.

Острая субдуральная гематома обычно возникает при тяжелых черепно-мозговых травмах, тогда как подострая и хроническая формы развиваются при легких травмах. Хроническая субдуральная гематома окружена капсулой, формирующейся примерно через неделю после травмы из-за активации фибробластов твердой оболочки мозга. Клинические проявления связаны с постепенным увеличением ее объема.

Симптомы

Общемозговые симптомы

Среди проявлений мозговых нарушений выделяются расстройства сознания, психические расстройства, головная боль (цефалгия) и рвота. Классически процесс нарушений сознания включает три фазы: потеря сознания после черепно-мозговой травмы, временное восстановление (светлый промежуток) и повторная утрата сознания. Однако классическая картина встречается редко. При субдуральном кровоизлиянии с ушибом головного мозга светлый промежуток может отсутствовать или быть нечетким.

Длительность светлого промежутка варьируется: при острой гематоме он может длиться несколько минут или часов, при подострой — до нескольких дней, а при хронической — от нескольких недель до месяцев или лет. Долгий светлый промежуток при хронической гематоме может завершиться из-за колебаний артериального давления, повторных травм и других факторов.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные симптомы: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром и «лобная» психика, проявляющаяся в эйфории, отсутствии критики и нелепом поведении. Часто наблюдается психомоторное возбуждение и генерализованные эпилептические приступы.

Пациенты, если могут общаться, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глаз, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, а также на повышенную чувствительность к свету. Многие отмечают усиление головной боли после рвоты. Также может наблюдаться ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение остроты зрения. Острые субдуральные гематомы, вызывающие компрессию мозга и масс-эффект, сопровождаются признаками поражения ствола мозга: артериальной гипотонией или гипертензией, нарушениями дыхания, а также генерализованными расстройствами мышечного тонуса и рефлексов.

Очаговые симптомы

Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.

Прогноз и профилактика

Смертность при субдуральных гематомах составляет 50%–90%, особенно высока у пожилых. Летальные исходы чаще связаны не с гематомой, а с травматическими повреждениями мозговых тканей. К причинам смерти относятся смещение мозговых структур, вторичная церебральная ишемия и отек головного мозга. Угроза сохраняется даже после операции, так как в послеоперационный период может увеличиваться церебральный отек. Наилучшие результаты достигаются при операции в первые 6 часов после черепно-мозговой травмы. В менее тяжелых случаях при эффективном консервативном лечении гематома может рассосаться за месяц, но возможен переход в хроническую форму.

Профилактика субдуральных кровоизлияний связана с уменьшением травматизма и предотвращением травм головы. Меры безопасности включают использование шлемов при катании на мотоциклах, велосипедах, роликах и скейтбордах, а также ношение касок на строительных площадках и во время занятий экстремальными видами спорта.

Осложнения и последствия

Субдуральная гематома (СГ) представляет собой скопление крови между твердой оболочкой мозга и мягкими оболочками, что может привести к серьезным осложнениям и последствиям для здоровья пациента. Эти осложнения могут варьироваться от легких до угрожающих жизни, в зависимости от размера гематомы, скорости ее формирования и общего состояния пациента.

Одним из наиболее распространенных осложнений является увеличение внутричерепного давления. Это происходит, когда гематома начинает давить на мозг, что может вызвать головные боли, тошноту, рвоту и изменения в сознании. В тяжелых случаях может развиться кома или даже привести к летальному исходу.

Другим серьезным последствием является развитие неврологических нарушений. В зависимости от локализации гематомы, пациенты могут испытывать различные симптомы, такие как слабость или паралич конечностей, нарушения речи, проблемы с координацией и равновесием, а также изменения в поведении и когнитивных функциях. Эти нарушения могут быть временными или постоянными, что значительно влияет на качество жизни пациента.

Субдуральные гематомы также могут привести к вторичным повреждениям мозга. Например, если гематома вызывает ишемию (недостаток кровоснабжения) в определенных участках мозга, это может привести к необратимым изменениям в нейронной ткани. В некоторых случаях может развиться посттравматическая эпилепсия, что требует длительного лечения и наблюдения.

Кроме того, существует риск повторного возникновения гематомы, особенно у пациентов с предрасположенностью к травмам или у тех, кто уже перенес одну или несколько гематом. Это может потребовать дополнительных хирургических вмешательств и длительного наблюдения.

Важно отметить, что своевременная диагностика и лечение субдуральной гематомы могут значительно снизить риск осложнений. При первых признаках травмы головы или появления симптомов, таких как головная боль, спутанность сознания или изменения в поведении, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Ранняя интервенция может спасти жизнь и предотвратить серьезные последствия.

Вопрос-ответ

Что такое субдуральная гематома?

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния.

Что чувствует человек при субдуральной гематоме?

В случаях острой субдуральной гематомы головные боли обычно сильные. Спутанность сознания и сонливость. Рвота. Изменение речи и зрения.

Советы

СОВЕТ №1

Если вы или кто-то из ваших близких испытывает симптомы, такие как сильная головная боль, спутанность сознания или потеря сознания после травмы головы, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Субдуральная гематома может развиваться быстро и требует срочного вмешательства.

СОВЕТ №2

После перенесенной травмы головы важно следить за своим состоянием в течение нескольких дней. Обратите внимание на изменения в поведении, настроении или физическом состоянии. Если вы заметите ухудшение, не откладывайте визит к врачу.

СОВЕТ №3

Обсудите с врачом возможные риски и последствия, если у вас уже была субдуральная гематома. Это поможет вам лучше понять, как предотвратить повторные травмы и какие меры предосторожности следует соблюдать в будущем.

СОВЕТ №4

Если вы ухаживаете за человеком с субдуральной гематомой, обеспечьте ему спокойную обстановку и следите за его состоянием. Обсуждайте с врачом все изменения в его состоянии и не стесняйтесь задавать вопросы о процессе восстановления.